اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ......................................................................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کلیه مهریه که عبارت است از.............................. .......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. بوده است ، مقدار ...................... را از شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... دارنده شناسنامه شماره ........................... صادره از ........... متولد ....................... به شماره ملی ............................ ساکن .......................................................................... را اخذ و دریافت و وصول نموده ام و مهریه موصوف به ......................................... تقلیل و کاهش یافته است و مقدار اخیر الذکر بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق ، عندالمطالبه حق اخذ و دریافت آن را دارم و در خصوص موارد موصوف هیچ گونه ادعا و اعتراضی نداشته و ندارم .
اینجانب .................................... با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم .............................. با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم . علاوه آنکه چون خانم ............... با مشخصات بالا معروف دفتر نبودند
1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........
2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت وی را شناساندند و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی .
