در تاریخ زیر حاضر دفتر خانه گردید .................... و بعد الحضور اقرار نمود که کلیه وجوه مربوط به حقوق خود ناشی از ثمنیه اعیانی مربوط به شش دانگ .............................. با آب برق و گاز و ملحقات و منضمات مربوطه را که از ناحیه همسر مرحوم خود........................ به وی به ارث رسیده است از .................. به نسبت سهم هریک از ایشان از قیمت ابنیه و اشجار پلاک مرقوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی نسبت به مورد فوق الذکر ندارد و ضمن عقد خارج لازم حق هرگونه ادعا و اعتراض بعدی را ولو بعنوان تضرر و غیره از خود سلب و ساقط نمودند .
برای تنظیم این سند گواهی انحصار وراثت شماره ................. مورخ .................. و گواهینامه واریز مالیات برارث شماره ................ مورخ ................... ملاحظه گردید .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های .................... تنظیم و مبلغ .............. ریال بابت تنظیم سند توسط ................. و بموجب فیش شماره .................. به بانک ملی ایران شعبه ................... واریز و قبض رسید شماره.......................... صادر و تسلیم گردید .
بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی محل امضاء
