در تاریخ زیر حاضر دفتر خانه گردید          .................... و بعد  الحضور اقرار نمود که کلیه وجوه مربوط به  حقوق خود ناشی از ثمنیه اعیانی مربوط به شش دانگ .............................. با آب برق و گاز و ملحقات  و منضمات مربوطه  را که از ناحیه  همسر مرحوم خود........................ به وی به ارث رسیده است از .................. به نسبت  سهم هریک  از ایشان  از قیمت ابنیه و اشجار پلاک مرقوم دریافت و وصول نموده و دیگر هیچگونه حقی  نسبت به مورد فوق  الذکر ندارد و ضمن عقد خارج لازم حق هرگونه  ادعا و اعتراض بعدی را ولو بعنوان تضرر و غیره از خود سلب و ساقط نمودند .

 برای تنظیم این سند گواهی انحصار وراثت شماره ................. مورخ .................. و گواهینامه واریز مالیات برارث شماره ................ مورخ ................... ملاحظه گردید .

این سند در دو برگ اوراق نیم برگی بشماره های ....................  تنظیم  و مبلغ .............. ریال بابت تنظیم سند توسط ................. و بموجب فیش شماره ..................  به بانک ملی ایران شعبه ................... واریز و قبض رسید شماره.......................... صادر و تسلیم گردید .

بتاریخ           یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی              محل امضاء