حادثه ناشی از کار
حادثه:
حادثه از لحاظ قانون تأمین اجتماعی اتفاقی است پیش‌بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی رخ می‌دهد و موجب صدماتی به جسم یا روان بیمه شده می‌گردد. بدین ترتیب هر اتفاقی را نمی‌توان حادثه تلقی نمود مگر دارای ویژگی ۴ گانه زیر باشد، ۱- اتفاق قابل پیش‌بینی نباشد ۲- وقوع آن ناگهانی باشد ۳- متأثر از عامل یا عوامل خارجی باشد ۴- باعث وارد آمدن صدمه به جسم و روان فرد گردد. بنابراین با توجه به این ویژگی‌ها اتفاقی نظیر خودکشی که قابل پیش بینی می‌باشد و یا سکته که علی‌الاصول بدون تأثیر عوامل خارجی صورت می‌گیرد را نمی‌توان حادثه تلقی کرد.
انواع حادثه:
۱- شامل سقوط اشیاء ۲- سقوط کردن و لغزیدن ۳- ضرب خوردگی ۴- گیرکردن داخل یا بین اشیاء ۵- داخل شدن اجسام در چشم ۶- داخل شدن اجسام در بدن ۷- حوادث ناشی از جابجا کردن اشیاء ۸- سوختگی ۹- حوادث ناشی از مواد سوزان ۱۰- انفجار و آتش سوزی ۱۱- ریزش و ماندن زیرآوار ۱۲- تصادف با وسیله نقلیه ۱۳- بریدگی و قطع اعضاء ۱۴- شکستگی اعضاء ۱۵- تصادف با اجسام مختلف ۱۶- حوادث ناشی از ابزار ماشینی ۱۷- حوادث ناشی از ابزار دستی ۱۸- برق گرفتگی ۱۹- سایر حوادث.
حوادث ناشی از کار :
حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می‌افتد، منظور از حین انجام وظیفه اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول به کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می‌گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد نیز حادثه ناشی از کار محسوب می‌گردد.
شرایط وقوع حادثه ناشی از کار
وقوع حادثه، مبتنی بر دو شرط عمده است که تواماً باید محقق گردد:
الف) حادثه حین انجام وظیفه واقع شده باشد: حین انجام وظیفه عبارت است از آن محدوده زمانی مقرر، که کارگر بکار موظف اشتغال داشته باشد. بنابراین چنانچه در مدت مذکور و به سبب کار موظف حادثه‌ای اتفاق افتد ناشی از کار محسوب می‌شود و در غیر اینصورت حالت ناشی از کار بودن حادثه از بین می‌رود.
به عبارت دیگر با توجه به صراحت ماده ۶۰ قانون تأمین اجتماعی مقصود از حین انجام وظیفه از نظر مدت، تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد بنابراین حین انجام وظیفه شامل موارد زیر خواهد بود:
– اوقاتی که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد.
– اوقاتی که بیمه شده به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مأمور انجام کاری می‌باشد.
ب) حادثه به سبب انجام وظیفه (کار بیمه شده) واقع شده باشد: حادثه به سبب انجام وظیفه عبارت است از وجود رابطه سببیت بین کار و حادثه‌ای که برای بیمه شده اتفاق می‌افتد.
در مواردی که حادثه در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن وقوع می‌یابد شرط حین انجام وظیفه محقق است، ولی ناشی از کار بودن حادثه محرز نیست و در این مورد قطعیت ناشی از کار بودن حادثه منوط به این است که وجود رابطه سببیت بین حادثه و وظایف و مسئولیت‌های بیمه شده محقق گردد بنابراین شرط دوم ناشی از کار بودن وجود رابطه سببیت بین کار و حادثه می‌باشد.
صدها حادثه حین انجام وظیفه به وقوع می‌پیوندد، ولی به علت فقدان عامل سببیت، حالت ناشی از کار بودن را از دست می‌دهد نظیر حادثه بیمه شده‌ای که حین کار به شوخی کردن با دوستان همکار خود مبادرت می‌ورزد و غفلتاً دچار حادثه می‌شود، یا بیمه‌شده‌ای که در حین کار به دلیل عدم رعایت نکات ایمنی و حفاظتی، انفارکتوس یا عوارض مشابه در کارگاه فوت می‌نماید و یا راننده‌ای که در هنگام خواب در کابین کامیون دچار گازگرفتگی ناشی از روشن کردن گاز پیک نیک (مسافرتی) می‌گردد و … بطور کلی وقتی رابطه سببیت کار احراز نگردید حادثه، ویژگی حادثه ناشی از کار را پیدا نمی‌کند.
سکته‌های مغزی یا حملات قلبی عموماً غیر ناشی از کار می‌باشند و در صورتی می‌توان این قبیل سکته‌ها را ناشی از کار تلقی نمود که مستنداً محرز گردد. اولاً: در حین انجام وظیفه اتفاق افتاده باشد. ثانیاً: به سبب انجام وظیفه رخ داده باشد و به عبارت دیگر بین وقوع سکته و کار موظف بیمه شده رابطه سببی وجود داشته باشد ضمناً به استناد بخشنامه ۱/۶۰۲ فنی رسیدگی و اظهارنظر در این خصوص بعهده اداره کل امور فنی بیمه شدگان می‌باشد.
البته، مفهوم سببیت در حادثه با مفهوم علت متفاوت می‌باشد؛ منظور از سببیت در حادثه رابطه ایست که بین کار موظف بیمه شده و حادثه وجود دارد در بررسی اولیه هر حادثه بایستی وظایف هر بیمه‌شده توسط بازرس فنی تعریف و وقوع حادثه در چهارچوب وظایف وی بررسی و اظهارنظر گردد. ولی علت عاملی است که حادثه در اثر آن اتفاق می‌افتد مانند نقائص حفاظت فنی ـ وسائل معیوب ـ بی‌احتیاطی ـ وسائل بی حفاظ، نورناقص، تهویه نامطلوب، لباس خطرناک، فقدان اطلاعات و امنیت شغلی و …
ضمناً در بررسی حوادث بسیار اتفاق افتاده است که کار موظف بیمه شده ارتباطی با حادثه رخ داده جهت وی نداشته و بررسی علت امر ما را به غیرناشی از کار بودن حادثه و قصور کارفرما در بروز آن می‌رساند کارگر تراشکاری که جهت تعمیر تابلو برق کارگاه اقدام می‌کند و برقکاری که مبادرت به تعمیر دستگاه تراش نموده و غفلتاً دچار حادثه می‌گردد، همگی از بروز حادثه غیرناشی از کار به دلیل عدم تطابق کار موظف بیمه شده با حادثه رخ داده خبر می‌دهد.
نقش زمان و مکان وقوع حادثه در حوادث ناشی از کار
+وقوع حادثه حین مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان یا برای معالجات درمانی و توانبخشی قانون تأمین اجتماعی حوادثی را که در جریان عزیمت به درمانگاه یا بیمارستان یا مراکز درمانی و توانبخشی وقوع می‌یابد ناشی از کار اعلام نموده است.
بیمه شده‌ای که به قصد درمان به واحدهای درمانی مراجعه می‌نماید و در حین مراجعه دچار حادثه گردیده است. این بیمه شده اینک دارای ۲ عارضه متفاوت خواهد بود یکی عارضه‌ای که به واسطه آن قصد مراجعه به مراکز پزشکی داشته و عارضه دیگر مربوط به حادثه است که با توجه به مدارک مربوطه، از این جهت برای تشخیص صحت و سقم ادعا حائز اهمیت است.
البته، با توجه به اینکه بیمه شده در حین اشتغال به مرکز پزشکی عزیمت نموده است باید زمان مراجعه در ساعات کاری باشد
نقش زمان و مکان وقوع حادثه در حوادث ناشی از کار
+وقوع حادثه هنگام رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه و بالعکس
در این قبیل موارد باید زمان رفت و آمد، مسیر رفت و آمد و محل سکونت یا اقامت بیمه شده مورد توجه قرار گیرد.
الف) زمان رفت و برگشت بیمه شده از کارگاه به منزل و بالعکس: حوادثی که در فاصله کارگاه و منزل بیمه شده اتفاق می‌افتد از نظر زمان وقوع حادثه حائز اهمیت است، فقط اوقات متعارف را می‌توانیم به عنوان اوقات مراجعه از نظر وقوع حادثه در نظر بگیریم این اوقات شامل زمان متعارف است که بیمه‌شده برای کار موظف باید به کارگاه برود و نیز زمانی که پس از خاتمه کار به منزل برمی‌گردد. برای احراز واقعیت امر باید ساعات فعالیت کارگاه و ساعات کار بیمه شده را در نظر گرفت برای مثال اگر فعالیت کارگاهی از ساعت هفت آغاز و تا ساعت ۱۵ ادامه داشته باشد حوادثی که قبل از ساعت ۷ موقع آمدن به کارگاه و بعد از ساعت ۱۵ هنگام مراجعت از کارگاه به منزل اتفاق می‌افتد ناشی از کار محسوب خواهد شد، مشروط بر اینکه ساعت وقوع حادثه با در نظر گرفتن فاصله منزل بیمه شده و نوع وسیله ایاب و ذهاب با ساعت شروع یا خاتمه کار مقارن باشد. همین کیفیت در مورد کارگرانی هم که کار نوبتی یا اضافه کار یا کار شب انجام می‌دهند نافذ و معتبر خواهد بود.
ب) مسیر رفت و آمد بیمه شده از کارگاه به منزل و بالعکس: حادثه‌ای که در مسیر رفت و آمد بیمه شده به کارگاه و بالعکس اتفاق می‌افتد ناشی از کار تلقی نخواهد شد مگر اینکه در مسیر عادی بین کارگاه و منزل بیمه‌شده واقع شود. مسیر عادی، مسیری است که زمان لازم برای طی آن از زمان عادی‌ترین مسیر برای رسیدن به منزل یا کارگاه با توجه به نوع وسیله نقلیه تجاوز نکند و بایستی کروکی کلیه مسیرهای موجود رفت و برگشت توسط بازرس فنی ترسیم و عادی‌ترین مسیر انتخاب و با مسیر وقوع حادثه انطباق و متعاقباً اظهارنظر گردد.
ج) منزل یا اقامتگاه بیمه شده: در تشریح کلمه منزل باید به مفهوم وسیع کلمه توجه شود تا با هدف قانون تأمین اجتماعی که حوادث را با روشن بینی و وسعت نظر تعریف کرده است هماهنگی لازم به وجود می‌آید. منظور از واژه «منزل» در ماده ۶۰ قانون، معنای خاص و محدود کلمه به معنی محلی که در مالکیت یا اجاره بیمه شده، قرار دارد و یا محلی که از طریق کارفرما برای اسکان بیمه شدگان، در اختیار آنان قرار می‌گیرد، می‌باشد برای مثال بیمه شده دور از زادگاه و شهری که بطور دائم در آن سکونت دارد برای کار به شهرستان دیگری عزیمت و شب‌ها در مسافرخانه‌ای نزدیک کارگاه می‌خوابد و اگر در فاصله کارگاه و مسافرخانه در زمان و مسیر عادی حادثه ببیند حادثه ناشی از کار می‌باشد و حال اینکه مسافرخانه، منزل وی به معنای خاص کلمه نمی‌باشد.
د) وقوع حادثه حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان آسیب دیده و مساعدت به آنان: از منظر قانون کیفیت و موقعیت حوادث ناشی از کار در ارتباط با وقایعی است که با محیط کار بیمه شدگان در ارتباط باشد.
بنابراین وقایعی که برای بیمه شدگان به علت حوادث ناشی یا غیرناشی از کار در کارگاه اتفاق می‌افتد و سایر بیمه شدگان برای نجات آنان اقدامی به عمل می‌آورند که در جریان امر نجات خود، دچار حادثه گردند این حوادث ناشی از کار می‌باشد هرچند با کار موظف آنان مربوط نباشد.
فقط حوادثی که در جریان نجات بیمه شدگان به علت حوادث کارگاه اعم از اینکه ناشی یا غیرناشی از کار باشد به وقوع می‌پیوندد ناشی از کار خواهد بود برای مثال بیمه شده‌ای که به قصد تفریح وارد استخر کارگاه می‌شود به علت آشنا نبودن به فن شنا در معرض غرق شدن قرار می‌گیرد و همکار وی برای نجات او وارد استخر می‌شود ولی او نیز غرق می‌گردد حادثه دوم اصولاً ناشی از کار می‌باشد.
حادثه ناشی از کار
مدارک مورد نیاز جهت بررسی حوادث ناشی از کار در کارگاههای مشمول
بررسی صحیح ادعاهای راجع به وقوع حوادث ناشی از کار منوط به این است که جریان وقوع حادثه و کیفیت آن به ترتیبی که قانون تأمین اجتماعی در ماده ۶۵ مقرر داشته است بلافاصله یا لااقل در مهلت متعارف، به واحدهای سازمان گزارش گردد وقتی حادثه‌ای به موقوع گزارش نشود طبعاً بازرسی و تحقیق به موقع نیز ممکن نخواهد بود و به علت تأخیر در گزارش حادثه امکان وقوف به واقعیت از بین می‌رود. به منظور آشنایی بیشتر کارفرمایان به اهمیت و مسئولیتی که درخصوص گزارش فوری حوادث ناشی از کار دارند، فرمهایی که در این زمینه طراحی شده به طریق مقتضی و بطور مستمر در اختیار آنان قرار می‌گیرد. فرم گزارش حادثه در سه نسخه تنظیم و نسخه اول ظرف مهلت مقرر بایستی به سازمان ارائه و نسخه دوم جهت اعزام و اخذ نظریه بازرسین کار به ادارات کار و امور اجتماعی محل و نسخه سوم فرم نیز به منظور استفاده از خدمات درمانی جهت بیمه شده مصدوم و پیگیری موضوع نزد کارفرما نگهداری می‌شود.
عوامل و مدارکی که در تشخیص نوع حادثه، بازرسان فنی را یاری می‌دهد و می‌بایست در تهیه و تنظیم آنها دقت لازم را به عمل آورند از قرار زیر است:
الف- گزارش حادثه
ب- گزارش بازرس کار
پ-نظریه پزشکی قانونی
ت-گزارش مقامات انتظامی
تعهدات قانونی به بیمه شدگان در برابر حوادث ناشی از کار
درخصوص تعهدات قانونی قابل ارائه به بیمه شدگانی که در اثر حوادث ناشی از کار فوت یا مصدوم می‌شوند باید گفت، به استناد ماده ۳ قانون تامین اجتماعی بیمه شدگان مشمول در صورتی که بر اثر حادثه ناشی از کار مصدوم و یا فوت شوند حسب مورد از کمکهای ذیل برخوردار می‌گردند:
– معالجه شخص بیمه شده.
– پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت عدم اشتغال به کار و استراحت.
– تحویل پروتز و اورتز (اعضاء مصنوعی و وسایل طبی) در صورت احتیاج به این وسایل.
– پرداخت غرامت نقص عضو.
– هزینه کفن و دفن.
– پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی (ناشی از کار).
– پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی (ناشی از کار).
– پرداخت مستمری به بازماندگان.
البته، در تمامی موارد مذکور به علت ویژگی خاص حوادث ناشی از کار سابقه پرداخت حق بیمه در احراز شرایط لحاظ نمی‌گردد.
