اینجانب به شماره شناسنامه………………………..صادره از……………………..به نشانی …………………شرکت ثبت در………………..خرید تعداد ………………….سهم « با نام جدید » شرکت ……………………… (سهامی عام ) را از محل تقدم مرحله اول مذکور در این گواهی نامه حق خرید سهم جمعاً به مبلغ ……………….. ریال تعهد نمودم و بدین منظور مبلغ …………………. ریال از کل بهای سهام فوق را به حساب شماره …………………. شرکت ……………….. (سهامی عام) نزد بانک…………………..شعبه ………………..طی فیش بانکی شماره ………………………. مورخ ……………………. و دریافتی صندوق شماره ……………………. مورخ ……………………….پیوست کرده ام و برای پرداخت مابقی بهای سهام فوق نیز به شرکت تفویض اختیار نمودم تا رأساً مبلغ ……………………………….ریال از محل طلب حال شده اینجانب از شرکت برداشت نموده نسبت به واریز آن به حساب شماره فوق اقدام نماید .
نام نام خانوادگی امضاء تاریخ
