هو نعم المولی و نعم الوکیل

معاونت محترم قضائی (نماینده حوزه نظارت و پیگیری قوه قضائیه در) دادگستری استان ..........

سلام علیکم؛

موضوع: تقاضای اعمال  تبصره 2ماده 18 قانون تشکیل دادگاههای عمومی....

        احتراماً- به استحضار میرساند در پرونده کلاسه ....... شعبه ..... دادگاه عمومی حقوقی ..... دعوی آقای .... به طرفیت...... منتهی به  صدور دادنامه شماره ..... مورخه ..... مبنی بر........ گردیده، با تجدید نظرخواهی نسبت به رأی صادره موضوع به کلاسه..... در شعبه ... دادگاه تجدیدنظراستان.......  تحت رسیدگی واقع و متأسفانه بدون توجه به مفاد لایحه تجدیدنظرخواهی و دلائل ابرازی رای بدوی، عیناً طی دادنامه شماره ....... مورخه ....... تأئید گردید، با توجه به مباینت و مغایرت بیّن آراء صادره با موازین شرعی و قانونی که موجبات تضییع حقوق ..... را فراهم ساخته است، با اعلام مراتب به محضر آن مقام عالی استدعای رسیدگی و اعمال اقدامات و ترتیبات لازم جهت نقض آراء صدرالذکر را دارم.

دلائـــل و جهــات مباینـت بیّــن آراء صــادره با موازین شرع و قانون 

1- .......   2- .......   و.....

                                               با تجدید احترام؛ ........