تقاضای محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ……. ریال ( تعداد…….سکه تمام بهار آزادی مقوم به مبلغ……..ریال ) به عنوان مهریه به نرخ روز بااحتساب کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه دادرسی وحق الوکاله وکیل

ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …………

احتراماً با عنایت به این که به موجب عقدنامهی شمارهی … در تاریخ … به عقد دائم خوانده درآمدهام و با توجه به این که مهریهی اینجانب مقدار … سکه بهار آزادی تعیین شده است و خوانده تاکنون از تأدیه آن خودداری ورزیده است مستند به ماده ی ۱۰۸۲ قانون مدنی و ماده ی ۱۹۸و ۵۱۹ قانون آیین دادرسی مدنی صدور حکم بر محکومیت خوانده به تأدیه تعداد… سکه بهار آزادی و خسارت دادرسی را استدعا دارم.(دادخواست مهریه)

با تشکر

امضاء خواهان