اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ......................................................................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه تمامی مهریه خود را که عبارت است از.............................. .......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. بوده است از شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... دارنده شناسنامه شماره ........................... صادره از ........... متولد ....................... به شماره ملی ............................ ساکن .......................................................................... را اخذ و دریافت و وصول نموده ام و از این پس نسبت به مهریه موصوف هیچ گونه ادعا و اعتراضی ندارم .
اینجانب .................................... با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم .............................. با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم .
علاوه بر آن
1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........
2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت طرفین را تصدیق کرده و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی .
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم
