۱- خانم ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ......................................................................
و ۲- آقای ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از .............................. متولد ............................. به شماره ملی ............................... ساکن ......................................................................
به تاریخ ...............در کمال صحت عقل و آزادی اراده اقرار نمودند که در تاریخ ............... به رعایت کامل موازین شرعی و به مهریه و صداق ........................... به عقد نکاح دائم یکدیگر درآمده اند و این عقد تاکنون پابرجا و باقی می باشد و ثمره این ازدواج ..........فرزند ذکور / اناث بنام .................. به شناسنامه شماره ...................صادره از.............. متولد ............... می باشد. همچنین زوج اقرار نمود که بغیر از زوجه فوق همسر دیگری ندارد و این امر مورد تائید زوجه قرار گرفت .
علاوه آنکه چون زوجین با مشخصات بالا معروف دفتر نبودند
1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........
2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت زوج و زوجه را شناسایی کردند و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی .
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم
