اینجانب : ........................... فرزند آقای ........................... و نام مادر خانم ................ دارای شناسنامه شماره : ............................ صادره از : .................. متولد : ........... ساکن : .......... ...................... ...................................... ................... ....... ............ .......... .............. بموجب این سند اقرار می نماید که دارای همسری نیستم .
تاریخ : ...................... ماه یکهزار و سیصد و............................ 13 شمسی .
محل امضاء و اثر انگشت
