اینجانب : ........................... فرزند آقای ................ و شماره ملی ..................... دارای شناسنامه شماره : ................ صادره از : .................. متولد : ............. ساکن : ............................................................................................................... به عنوان شاکی ، مدعی خصوصی و متضرر از جرم در پرونده شماره ................ مطروحه در دادگاه کیفری ........... شعبــــه .............. تهران علیه خانم / آقای : ........................... بموجب این سند رسمی اقرار می نمایم که با بررسی های بعمل آمده مقصر اصلی در آن پرونده مدعی علیه مرقوم نبوده وانگهی به دلیل این که از اشتباهات خود اظهار ندامت نموده فلذا اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه ادعائی علیه متهم موصوفه اعم از حقوقی ، جزائی و ضرر و زیان در آن مورد نداشته و ندارم و از دادگاه محترم تقاضای موقوفی (تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .
تاریخ : ............ ماه یکهزار و سیصد و.......... 13 شمسی
محل امضاء
