در اینجا فرض بر این است که مردی در طرح دعوی مطالبه مهریه از ناحیه همسرش به پرداخت یکجای تعداد ۵۰۰ عدد سکه تمام بهار آزادی محکوم شده است. زوجین دارای دو فرزند مستحق نفقه ( فاقد درآمد ) و درآمد ماهیانه مرد حداقل حقوق کارگر مصوب وزارت کار ، رفاه و تأمین اجتماعی و از طرفی تنها دارایی مرد یکواحد آپارتمان ۶۰ متری است.

بدون شک چنین مردی قادر به پرداخت یکجای مهریه نیست و چه بسا پرداخت اقساطی مهریه نیز برای او ممکن نباشد.


در اینجا خواهان ( یعنی مرد محکوم به پرداخت مهریه ) قبل از تنظیم دادخواست اعسار از پرداخت مهریه ، استشهادیه ای تنظیم می نماید که مفاد آن حاکی از شهادت شهود مبنی بر آن است که محکوم علیه ( مرد محکوم شده به پرداخت مهریه ) توان پرداخت مهریه را نداشته و هیچ مالی غیر از مستثنیات دین که شامل یکباب آپارتمان و اثاثیه منزل است ، ندارد.

شهود بایستی مشخصات ، اقامتگاه و منشأ آشنایی و اطلاع خود از اوضاع مالی مرد محکوم شده را بیان دارند.

همچنین به این موضوع تصریح نمایند که با مدیون به مدتی که بتوان از وضعیت معیشت و مالی او کسب اطلاع نمایند ، معاشرت داشته اند.

 هر چند امضای دو نفر ذیل استشهادیه کفایت می نماید. ولی پیشنهاد می گردد امضای حداقل سه نفر در ذیل استشهادیه اخذ گردد.

بهتر است شهود از افراد ضعیف النفسی که ممکن است هر لحظه رأی و نظر آنها تغییر نماید ، انتخاب نشوند.

و اما نمونه متن دادخواست اعسار

خواهان : در این قسمت مشخصات مرد محکوم شده درج می گردد

خوانده : مشخصات زوجه و اقامتگاه او

خواسته : صدور حکم بر اعسار از پرداخت مهریه موضوع دادنامه شماره         صادره از شعبه       

دادگاه خانواده تهران در پرونده کلاسه

دلایل و منضمات دادخواست : تـصاویر کارت ملی خواهان ، دادنـامه شماره             صـادره از شعبـه   

          دادگاه خانواده تهران ، استشهادیه کتبی شهود ، فیش حقوقی ، سند مالکیت آپارتمان ،شناسنامه فرزندان و درخواست استماع شهادت شهود.

شرح دادخواست اعسار از پرداخت مهریه

ریاست محترم دادگاه-------

با سلام احتراماً اینجانب           به عرض می رساند  به موجب دادنامه تقدیمی حکم بر محکومیت بنده به پرداخت یکجای تعداد ۵۰۰ عدد سکه طلای تمام بهار آزادی به نفع همسرم ( خوانده دعوی ) صادر شده است.

با توجه به فیش حقوقی تقدیمی و اینکه دارای دو فرزند نیازمند نفقه می باشم و تنها دارایی بنده یکباب آپارتمان ارزان قیمت و کوچک است که با توجه به عائله مند بودن و متراژ پایین آن جزو مستثنیات دین می باشد و از طرفی به شهادت گواهان  فاقد هرگونه مالی جز مستثنیات دین می باشم و حتی در حال حاضر نیز به سختی گذران معیشت می نمایم.

النهایه مستنداً به مواد ۱۰ و ۳ قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب ۱۳۹۴ رسیدگی به دعوی و صدور حکم بر اعسار از پرداخت مهریه موضوع دادنامه تقدیمی را استدعا دارم.