جناب آقای/سرکار خانم....................فرزند.......................به شماره شناسنامه...................و کد ملی........................  احد از مالکین پلاک ثبتی ...............................  در کمال  صحت  و سلامت  مراتب  رضایت  خود را در زمینه  تاسیس باشگاه  ورزشی  توسط جناب آقای/سرکار خانم .................... فرزند ....................... به شماره شناسنامه................... و کد ملی........................ ( دیگرمالک  مشاع  پلاک  ثبتی  فوق الذکر) در محدوده پلاک ثبتی  مذکور پس  از اخذ مجوز لازم  از مراجع  ذیربط در سازمان  تربیت  بدنی  اعلام داشته وبدینوسیله حق  هرگونه اعتراضی  را از خود سلب  و ساقط می نماید.