اینجانب : ......................... فرزند آقای ...................... و نام مادر خانم ................. دارای شناسنامه شماره : .............. صادره از : ................. متولد : ..................... ساکن : ....................................................................... به عنوان همسر دائم بانو : .......................... فرزند آقای ..................... و مادر خانم ................. دارای شناسنامه شماره ..................... صادره از.................. متولد ..................... ساکن نشانی مرقوم و بالتفات به سند ازدواج شماره .................... مورخ / / 13 تنظیمی دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره............... تهران بموجب این سند رسمی رضایت خود را در قبول همسرم بانتصاب سمت قیمومت طفل / صغیر موسوم به آقای / خانم : ........................ فرزند مرحوم ................ و نام مادر مرحومه ................. دارای شناسنامه شماره .................... صادره از ............ متولد / / 13 شمسی اعلام می دارم .
تاریخ : ............................. ماه یکهزار و سیصدو ............................. 13 شمسی .
محل امضاء زوج :
محل امضاء زوجه :
محل امضاء شاهد اول :
محل امضاء شاهد دوم :
