دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به استحضار میرساند
در تاریخ .... ساعت .... اینجانب پس از منازعه ای لفظی با آقا/خانم.... در خیابان ..... و سپس حضور عوامل محترم نیروی انتظامی، امر منتهی به سازش شد ولیکن یکی از پرسنل نیروی انتظامی که در محل حضور داشت بنام ..... بدون هیچگونه دلیل و مستندی اقدام به بازداشت بنده نمود و پس از اعتراض به عمل ایشان، مشارالیه بیان داشت « قدرت دارم بازداشتت میکنم» به مدت 48 ساعت در کلانتری .... بنده را بازداشت نمودند و سپس آزاد نمودند. با عنایت به شرح ماوقع و عدم احراز هیچگونه تخلف و جرم مشهود که ذیل ماده 24 آیین دادرسی کیفری قرار می گیرد، با استناد مواد 570، 575، 583 قانون مجازات اسلامی و برابر مواد 23 و 24 آیین دادرسی کیفری و شهادت شهود، از مقام محترم قضایی استدعا دارم تا نسبت به تحقق جرایم مزبور در مواد فوق الاشاره رسیدگی و قرار مجرمیت علیه مشتکی عنه و نیز هزینه ها و خساراتی که در این مدت به بنده وارد آمده، بعمل آورد.
از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم.
