دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با سلام

احتراماً به استحضار عالی می­رساند :

اینجانب .... مطابق با عقدنامه رسمی ازدواج به شماره .... تنظیمی در دفتر خانه ازدواج به شماره .... شهرستان .... در حال حاضر همسر قانونی، شرعی آقای ....(مشتکی­ عنه) می­باشم. مشارالیه پیش از ازدواج با توسل به دروغ و تظاهر خود را پزشک معرفی نمود که پس از مراجعه به محل کار ایشان به آدرس .... و با وجود ظاهر سازی برای بنده محرز شد که ایشان پزشک هستند. پس از مدتی کاشف بعمل آمد که مشارالیه پزشک نمی­باشد و ضرفاً در آن مطب در سمت منشی می­باشد. علی­هذا، نظر به مراتب یاد شده، و با عنایت به این مهم که ازدواج اینجانب با مشارالیه بر مبنا و اساس عوامل مؤثری چون میزان تحصیلات و شغل ایشان و شأن اجتماعی تحقق یافته است، لذا تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات نامبرده که عالماً و عامداً موجبات بروز خسارت مادی و معنوی اینجانب  را فراهم آورده، به استناد ماده 647 قانون مجازات اسلامی را دارم.