دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
اینجانب ...... اعلام می دارم که در تاریخ ... مشتکی عنه با بنده طی عقد نامه به شماره ی ... عقد ازدواج دائم منعقد کرد اما متاسفانه در تاریخ ... بنده به دلیل بروز اختلاف فی ما بین بنده و همسرِ بنده، قصد تقدیم دادخواست طلاق را داشتم که همسر بنده از قصد بنده مطلع گردید و بنده را اینچنین تهدید کرد که در صورت تقدیم دادخواست طلاق بنده را مورد آزار و اذیت و حمله ی اسید پاشی قرار خواهد داد. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی ایشان از جمله مصادیق بارز جرم تهدید به اسید پاشی می باشد با استناد به ماده ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه را دارم.