دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
اینجانب دارای شغل ... در شهر ... می باشم که در تاریخ ... در محل کار خویش بر سر مساله ی ... با مشتکی عنه که ... می باشند دچار اختلاف شدیم که متهم در آن تاریخ قصد ضرب و جرح بنده را داشت که با وساطت اطرافیان نتوانست کاری از پیش ببرد اما متاسفانه پس از گذشت مدت ... از تاریخ مذکور متهم بار ها با بنده تماس گرفتند و با بیان این جمله که در هر جایی پیدایت کنم تمام دندان هایت را در دهانت خورد کرده و جای سالم در بدنت نمی گذارم اینجانب را تهدید به ضرب و جرح نمودند همچنین در تاریخ ... که بنده در منزل نبوده ام درب منزل اینجانب آمده و اهالی خانه را تهدید کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و عمل ارتکابی مشتکی عنه که واجد وصف مجرمانه ی تهدید به ضرب و جرح و شتم می باشد با استناد به ماده ی ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.
