دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به استحضار حضرتعالی میرساند :
اینجانب در مورخه ..... هنگامی که در مسیر محل کار خویش بودم، مشتکی عنه با عنایت به این شرح مختصر که ایشان از محل کار مشترک اخراج شده و گمان باطل بر این دارد که اینجانب باعث و بانی این امر شده ام، ممانعت ایجاد نموده و بواسطه چنین کدورتی با قصد انتقامگیری و مزاحمت سد راه اینجانب شده و عالماً و عامداً بنده را مورد تعرض قرار داده و با بیان الفاظی اینجانب را تهدید به قتل نموده است.
لذا به منظور عدم تجری مجدد مشتکی عنه و همچنین به منظور ممانعت از وقوع حوادث فاجعه آمیز احتمالی در آینده، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب و مجازات نامبرده به استناد ماده 669 قانون مجازات اسلامی استدعا دارم.