دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به عرض می رساند اینجانب در تاریخ ... در شهر ... با مشتکی عنه به دلیل ... دچار اختلاف و مشاجره شدیم متاسفانه پس از گذشت مدت ... متهم در خیابان با خانواده ی بنده روبرو شده و با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند به خانواده ی اینجانب توهین و فحاشی کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و ... و ... می باشد و نیز با توجه به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه که از مصادیق بارز جرم توهین و فحاشی می باشد با استناد به ماده ی ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا است.
