ریاست محترم دادگاه
با سلام و عرض ادب
احتراما به استحضار می رساند:
اینجانب … به عنوان خواهان مطابق دادنامه قطعی به شماره … مورخ … صادره از آن شعبه محکوم به پرداخت دیه به خوانده محترم به اتهام ضرب و جرح غیرعمدی شده ام.
با توجه به عجز و ناتوانی از پرداخت دیه و اینکه قادر به پرداخت آن نمی باشم از تاریخ … دربازداشت بسر می برم. علیهذا، با توجه به مدارک ارائه شده اعم از استشهادیه محلی که به پیوست تقدیم نموده ام، تقاضای رسیدگی و قبول اعسار و نهایتا صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت محکوم به را دارم.
