ریاست محترم دادگاه

با سلام و عرض ادب

احتراما به استحضار می رساند:

اینجانب … به عنوان خواهان مطابق دادنامه قطعی به شماره … مورخ … صادره از آن شعبه محکوم به پرداخت دیه به خوانده محترم به اتهام ضرب و جرح غیرعمدی شده ام.

با توجه به عجز و ناتوانی از پرداخت دیه و اینکه قادر به پرداخت آن نمی باشم از تاریخ … دربازداشت بسر می برم. علیهذا، با توجه به مدارک ارائه شده اعم از استشهادیه محلی که به پیوست تقدیم نموده ام، تقاضای رسیدگی و قبول اعسار و نهایتا صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت محکوم به را دارم.