ریاست محترم شورای حل اختلاف ” نام شهرستان محل وقوع ملک “
با سلام ، احتراماً به استحضار می‌رساند:
به موجب مستندات مذکور اینجانب مالک……….باب خانه/آپارتمان واقع در پلاک ثبتی……../………بخش “شماره و نام شهرستان محل وقوع ملک”و در همسایگی خوانده/ خواندگان می‌باشم. نظر به اینکه اقدامات خوانده/خواندگان در پلاک تحت مالکیت خود دایر بر……..موجب بروز خسارت در ملک اینجانب شده است و آنان حاضر به جبران خسارت وارده نمی‌باشند و از طرفی اینجانب در مقام جمع‌آوری دلایل حقانیت خویش می‌باشم فلذا به منظور ثبت و حفظ آثار خسارت وارده و ارزیابی میزان آن به استناد ماده 149 قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور قرار تأمین دلیل با جلب کارشناس رسمی دادگستری از محضر شورای حل اختلاف محترم مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت
