دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به عرض می رساند اینجانب، صادرکننده ی چک، صاحب حساب جاری به شماره ی ... بر عهده ی بانک ... شعبه ی ... می باشم. با عنایت به این که دسته چک این جانب از شماره سریال ... الی شماره ... درتاریخ ... در حوالی ... مفقود نموده ام لذا در اجرای ماده ی ۱۴ قانون صدور چک به بانک محال علیه مراجعه کرده ام و به عرض اینجانب حساب مذکور مسدود شده است و گواهی نامه ی صادر شده از بانک مبنی بر بسته بودن حساب بنده نیز به پیوست تقدیم می شود. با این حال نظر به مراتب یاد شده استدعا دارم دستور فرمایید جهت جلوگیری از سوء استفاده احتمالی از چک های مفقود شده مراتب را به بانک محال علیه اعلام گردیده و به علاوه اقدامات لازم دیگر نیز انجام شود.
