مخاطب محترم جناب آقای / خانم
با سلام؛
مفاد اظهارنامه به استناد ماده ۱۵۶ قانون آئین دادرسی مدنی به جنابعالی اخطار رسمی و قانونی می گردد.
اظهار نامه جهت طلاق با توجه به تعهدات در بندهای سند نکاحیه
نظر به اینکه اینجانب ... در تاریخ در دفترخانه رسمی ازدواج به شماره ، در شهر به عقد دائمی و قانونی شما در آمده ام و اکنون مدت ... سال از زندگی مشترکمان می گذرد و با توجه به اینکه جنابعالی در سند نکاحیه به اینجانب وکالت بلاعزل با حق توکیل به غیر داده اید نسبت به اینکه اگر هرگونه تخلف از شرایط موجود دوازده گانه سند ازدواج از سوی شما بوجود آید اینجانب اجازه دارم که خودم را به یکی از انواع طلاق ها اعم از رجعی، و پائن مطلقه سازم و اکنون این تخلف از شما سر زده است و جنابعالی از پرداخت نفقه استنکاف می ورزید و بارها مرا مورد ضرب و شتم قرار می دهید ضمن اخطار رسمی و قانونی به جنابعالی فرصت می دهم که ظرف مدت یک هفته خود را اصلاح کنید و نفقه اینجانب را بپردازید و در صورت استنکاف و عدم پاسخگویی پس از مدت مذکور از طریق مراجع قضائی اقدام خواهم نمود
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء (اظهار کننده)
تاریخ
