بسمه تعالی
اینجانبان امضاکنندگان ذیل این استشهادیه شهادت می دهیم آقای ..... همسر خانم ..... از تاریخ ..... ماه منزل مشترک ، به نشانی : ................، را ترک نموده است و تاکنون به منزل بازنگشته است.
مشخصات شهود
1- خانم/ آقای ................. فرزند ............ کدملی .................. سبب اطلاع و آگاهی ..................... .
2- خانم/ آقای ................ فرزند............. کدملی................... سبب اطلاع و آگاهی ..................... .
3- خانم/ آقای ................ فرزند............. کدملی................... سبب اطلاع و آگاهی ..................... .
4- خانم/ آقای ................ فرزند............. کدملی................... سبب اطلاع و آگاهی ..................... .
