با عرض سلام و احتراما به استحضار عالی می رساند:
اینجانب…………………به نشانی …………………………………………………. هستم.
در تاریخ……………………. آقای ……………….. که مامور نیروی انتظامی است اقدام به بازداشت اینجانب به اتهام وجود و مصرف مقداری مواد مخدر در کیف بنده نمود.
مشتکی عنه در هنگام دستگیری بنده اقدام به فحاشی و توهین کرده و بعد از اعتراض اینجانب چند ضربه مشت و لگد نیز به بنده وارد نمود.
فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و با توجه به اینکه اقدام مشتکی عنه از مصادیق بارز نقض بند اول ماده واحده قانون احترام به آزادی‌های مشروع و حفظ حقوق شهروندی مصوب ۱۳۸۲، ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی و ماده ۶۳ آیین دادرسی کیفری است، اعزام اینجانب به پزشکی قانونی و النهایه درخواست کیفر برای مشتکی عنه صدرالذکر را از محضر مقام معظم دادستان تقاضا دارم.
– همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.
پیشاپیش کمال امتنان خود را از توجه مقام قضایی محترم ابراز مینمایم.
