با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب درتاریخ … در خیابان….توسط مامور نیروی انتظامی به نام…. از کلانتری ….مورده مواخذه قرار گرفتم و علی رغم پاسخ به سوالات وی و احراز اوراق شناسایی خود با دشنام و ضرب و جرح مامور مربوطه روبه شدم. گواهی پزشکی قانونی و استشهادیه اهالی محل نیز مویید اظهارات اینجانب می باشد.حال با عنایت به موارد گفته شده خواستار تعیین مجازات مطابق با قانون مجازات اسلامی و قانون جرائم نیروهای مسلح و الزام به پرداخت دیه به اینجانب مورد استدعا می باشد.
