با سلام
احتراماً به استحضار می رساند نظر به اینکه اینجانب در زمان اجرای صیغه طلاق بخشی از مهریه خود را به میزان ………………………..به خوانده بذل نموده و قبل از انقضاء مدت عده به مهریه بذل شده رجوع نموده ام لذا صدور حکم به اثبات رجوع از بذل مهریه مورد استدعا است.
با تشکر
و
تجدید احترام
