ریاست محترم دادگستری شهرستان…
با کمال احترام به استحضار می رساند که اینجانب ۱ در تاریخ … توسط آقایان ۵ و ۶ در محل میدان فاطمی این شهرستان مورد حمله و هجوم قرار گرفته و از ناحیه دست راست و سر مصدوم و مجروح و بلافاصله به بیمارستان ساسان منتقل شدم و گواهی پزشک معالج مبنی بر میزان صدمات وارده به پیوست این شکایت تقدیم می شود. استدعا دارد دستور فرمایید تا اینجانب جهت تعیین و تشخیص دقیق صدمات وارده ومیزان آنها به پزشکی قانونی معرفی گردم.
در ضمن آقایان ۸و ۹ به نشانی … نیز شاهد حمله و ایراد صدمه به اینجانب بوده اند که تقاضا دارد عنداللزوم و با صلاحدید آن مقام جهت ادای شهادت احضار گردند.
با عنایت به مراتب فوق از نامبردگان شکایت داشته و تقاضا دارد که مورد تعقیب و مجازات قرار گیرند.
شاکی:
۱ به نشانی…
مشتکی عنهم
