اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از ..................... متولد................... به شماره ملی ....................... ساکن .........................................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه خود که عبارت از تعداد/مبلغ ......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. می باشد فقط و منحصراً تعداد ...................... تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... بشناسنامه ........................... صادره از ........... متولد ....................... ساکن ................................... ، بذل و بخشش نموده ام و مقدار ......................................... باقیمانده بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق عندالمطالبه ، حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم.
ضمناً اینجانب .................................... با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم .............................. با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم .
علاوه بر آن
1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........
2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت طرفین را تصدیق کردند و ذیل سند را امضاء نمودند .
بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی.
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج
نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم
