دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
به عرض می رساند اینجانب خودرو … خود را به شماره پلاک … در تاریخ … به عنوان امانت به مشتکی عنه می سپارم اما وقتی در تاریخ مقرر از مشتکی عنه درخواست استرداد خودرو ی امانی را نمودم ایشان از استرداد خودروی مذکور سر باز زدند اینجانب برای پس گرفتن مال امانی اظهار نامه ای در تاریخ … به شماره … به ایشان ارسال کردم که به موجب آن مورد امانت از ایشان مطالبه گردید.
اما مشتکی عنه هیچ اقدامی جهت استرداد مورد امانی انجام ندادند فلذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل اظهار نامه و شهادت شهود می باشد و به دلیل این که فعل ارتکابی ایشان دارای عنوان مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی ۶۷۴ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین نظر به این که خسارت های وارد شده به بنده مبلغ … ریال است درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.