به این وسیله از آقایان، ریش سفیدان، معتمدین روستای ……….. در اطراف شهرستان ……… استشهاد و استعلام می شود که در رابطه با اینکه مطلع هستند که اینجانب آقای …….. فرزند …….. مالک یک باغ / زمین کشاورزی چهار دیواری به وسیله مصالح خشت و گِل به مدت ……. سال با حدود اربعه ی ذیر:
شمال ….… جنوب ……. شرق ….. غرب …… در روستای …… هستم.
لازم به ذکر است که در روز ……. به تاریخ …… ساعت ……. مامورین اداره ……….. در موقعیت زمین ذکر شده حضور پیدا کرده اند و بدون علت و انجام هماهنگی و بدون اخطار قبلی و ارا بودن سِمَتِ قانونی به تخریب کردن بخشی از چهار دیواری ( که با تخریب بخشی از دیوار گِلی آن که در ارتباط با سال های گذشته می باشد و آن را بدون هیچ تخلفی درست کردیم ) اقدام کرده اند.
بنابراین از اشخاصی که آگاه و مطلع هستند نسبت به این موضوع تقاضا می کنم که گواهی خود را بدون طرفداری کردن و اصلاح مرقوم نمایند.
با تشکر و احترام
اینجانبان نامبردگان زیر با آگاهی یافتن از عاقبت شهود دروغ، درستی گفته های بالا را از آقای ……… می پذیرم.
و حاضر می باشم که در هر زمانی که رییس محترم دادگاه صلاح بدانند با رعایت کردن تشریفات قانونی سوگند شرعی را در رابطه با موارد بالا یاد کنیم.
گواهان و شاهدان و امضاء کنندگان:
اینجانب ……… درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
اینجانب ………. درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
اینجانب ……… درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
درستی اظهارات بالا و امضاء گواهان مورد تأیید می باشد.
رئیس شورای اسلامی روستای ……
نمونه دیگر از استشهاد محلی:
بسمه تعالی
استشهاد محلی
به این وسیله از معتمدین و ساکنین محل که اطلاع کامل نسبت به موضوع دارند که اینجانب ……. فرزند ……… همسر آقای ……. هستم و ساکن …….. می باشم، تقاضا دارم که مراتب را گواهی فرمایید.
با تشکر
اینجانب فرزند …… به شماره شناسنامه ….. درستی مطالب بالا را گواهی می کنم. امضا
اینجانب فرزند …… به شماره شناسنامه ….. درستی مطالب بالا را گواهی می کنم. امضا
اینجانب فرزند …… به شماره شناسنامه ….. درستی مطالب بالا را گواهی می کنم. امضا
اینجانب فرزند …… به شماره شناسنامه ….. درستی مطالب بالا را گواهی می کنم. امضا
دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل ثبت :
درستی موارد فوق و امضا:
اثر انگشت شهود:
مهر و امضا:
