موکل : آقای
وکیل : خانم
مورد وکالت : مراجعه به یکی از دفاتر خدمات قضایی، دادگاه های خانواده و یا شوراهای حل اختلاف و دیگر مراجع صالح، تقدیم دادخواست، انتخاب و انعقاد قرارداد وکالت با هر یک از وکلای دادگستری در راستای مطلقه نمودن خانم … (وکیل) از قید زوجیت موکل و درخواست صدور گواهی عدم امکان سازش یا حکم طلاق به هر قسم از طلاق اعم از توافقی، بائن، رجعی، خلع یا مبارات و با شرط بذل تمامی مهریه استحقاقی، نفقه، اجرت المثل و وکالت در قبول بذل تمام مهریه استحقاقی،
نفقه و اجرت المثل تعیین تکلیف حضانت، ملاقات و نفقه فرزند یا فرزندان مشترک و همچنین تعیین تکلیف در خصوص جهیزیه، معرفی و انتخاب داور و مراجعه به واحد مشاوره و شرکت در جلسات مشاوره با حق توکیل به غیر، تجدید نظر خواهی و فرجام خواهی و حق اسقاط آن ها به تشخیص وکیل، استرداد دعوی یا دادخواست، حضور در هر یک از دفاتر رسمی ثبت طلاق و اجرای صیغه شرعی طلاق و امضاء کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه و همچنین انجام سایر تشریفات لازم و قانونی با اختیارات کامل به نحوی که در هیچ از مراحل نیازی به حضور و امضاء مجدد موکل نباشد با حق توکیل به غیر.
حدود اختیارات: وکیل مذکور با حق توکیل بغیر “و لو کرارا” و مع الواسطه در عزل و نصب وکلای انتخابی در انجام دادن تمامی تشریفات قانونی مورد وکالت از طرف موکل اختیار تام داشته و امضاء و اقدامات نامبرده به منزله امضاء و اقدام موکل نافذ و معتبر است و موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل، ضم وکیل و انجام هرگونه عمل مغایر با مفاد این سند را تا انجام کامل مورد وکالت را از خود به مدت ۳۰ سال سلب و ساقط نمود.
