ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب

 

با سلام

 

احتراماً اینجانب………… فرزند…………. مقیم…………..از آقای/خانم……….. تحت عنوان…………….( کلاهبرداری، فحاشی، آسیب بدنی عمدی……….) شکایت دارم. نامبرده در تاریخ …………. در خیابان………….. در حضور………………..نفربه نامهای…………………………… به نشانی……………………………….. نسبت به من فحاشی کرد. از این رو تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم .

 

نشانی متهم……………………………………………….می باشد .

 

محل امضاء ـ مهر ـ انگشت