با سلام احتراما اینجانب…………………………………………….. شاکی پرونده کلاسه ………………………………………… که تحت عنوان …………………………………… زنای غیر محسنه و…) از آقای / خانم …………………………………. شکایت کرده بودم، با توجه به مذاکرات اصلاحی، بدین وسیله به صورت منجز (بدون هیچ قید و شرطی) رضایت خود را اعلام می کنم و هیچ گونه شکایتی از ایشان در امر کیفری ندارم.

امضاء