دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
اینجانب دارنده ی تعداد ... فقره چک به شماره سریال ... بر عهده ی بانک ... و شعبه ی ... که به نام بنده صادر شده است می باشم. با توجه به این که چک های اینجانب در تاریخ ... و در داخل ... و به همراه سایر مدارک و اشیای قیمتی به سرقت رفته است. اینجانب مطابق با ماده ی 14 قانون صدور چک مراتب را به بانک محال علیه الام نموده ام و از سوی بانک مذکور گواهی نامه ای صادر شده است که گواهی بانک محال علیه مبنی بر عدم پرداخت وجه چک فوق از سوی اینجانب و تایید بانک به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا خواهشمند است دستور فرمایید جهت جلوگیری از هرگونه سوء استفاده ی احتمالی از چک سرقت شده سارقین تعقیب شده و به مجازات کیفری برسند.
