دادستان محترم شهرستان .....
با سلام احتراما به استحضار می رساند، در تاریخ ..... در اثر بی احتیاطی مشتکی عنه، تصادفی میان ایشان و اینجانب اتفاق افتاده که در نتیجه این تصادف، بینایی چشم چپ خود را از دست داده و از ناحیه استخوان ترقوه نیز مصدوم و مجروح شده ام که گزارش پلیس راهنمایی و رانندگی و کروکی تنظیم شده از محل تصادف نیز مشتکی عنه را مقصر حادثه اعلام نموده است.
لذا با تقدیم این شکوائیه، با استناد به ماده 715 قانون مجازات اسلامی، تقاضای رسیدگی و صدور حکم مجازات مشتکی عنه و پرداخت دیه به میزان مقرر در قانون را استدعا دارم.
