دادستان محترم شهرستان.....
با سلام و دعای خیر – احتراما به استحضار می رساند مشتکی عنه در هفته قبل دراثر بی احتیاطی در رانندگی با اینجانب تصادف نموده است که اینجانب درحادثه مذکور شنوایی خود را از دست داده است و از ناحیه سر ، صورت و پا نیز مصدوم و مجروح شده ام که با مراجعه افسر کاردان فنی و ترسیم کروکی از حادثه مشتکی عنه را مقصر حادثه اعلام نموده است .
لذا با تقدیم این شکوائیه مستندا به ماده ۷۱۵ قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه دارم.
