ریاست محترم دادگاه عمومی :
احتراما به استحضار می رساند
به موجب سد رسمی ازدواجی که در تاریخ ……………………… در دفترخانه شماره ………………. منعقد شده مهریه ای معادل …………………… به عنوان مهر و صداق خوانده مشخص گردیده بود لذا خوانده تمام مهریه فوق الذکر را ابراء نموده و با این امر موجبات ساقط شدن مهریه از ذمه بنده را فراهم آورده و از طرفی برای خود نیز اسقاط حق نموده است .
این ابراء مهریه به موجب تنظیم سند در دفترخانه صورت گرفته لذا با تقدیم این دادخواست تقاضای صدور حکم بر اثبات ابراء مهریه و تایید آن را از محضر دادگاه استدعا می کنم .
