مخاطب محترم جناب آقای ..............................
با سلام و عرض ادب
با احترام، اینجانب در جواب اظهارنامه شماره .................................................. مورخ ............................ که به وکالت از سرکار خانم .................................. ارسال شده است، اعلام می‌دارم که موکل شما، به توافق با شما و بر اساس عقد نامه شماره ................................... مورخ ..................................، به عنوان همسر رسمی و قانونی شما تلقی می‌شود و او همچنان حاضر به تمکین عام و خاص است. با این حال، لازم به ذکر است که تا به امروز شما هیچ محل سکونت مشترکی که به‌عنوان مکانی در شان موکل بنده در نظر گرفته شود را اعلام نکرده‌اید و از تاریخ ................................. هیچ نفقه‌ای را پرداخت ننموده‌اید.
و با توجه به اینکه موکل در قید زوجیت جنابعالی می‌باشد، من رسماً تقاضا می‌کنم که با ابلاغ این اظهارنامه، ضمن اعلام رسمی و دقیق نشانی محل سکونت موکل، موجبات لازم برای ایجاد سکونت مشترک و انجام تمامی اقدامات تمکین را فراهم آورید. در غیر این صورت، موکل قادر است اقدامات حقوقی لازم را به منظور حفاظت از حقوق خود انجام دهد.
