تعیین خواسته و بهای آن: اعسار از پرداخت هزینه های دادرسی و همچنین محکومیت خوانده محترم به پرداخت مبلغ …….…. ریال
دلایل ومنضمات دادخواست:
1- رونوشت مصدق استشهادیه به همراه امضا گواهان
2- شهادت شهود
3- دادانامه به شماره ………… صادره از شعبه …………. دادگاه ………. (توجه داشته باشید در صورت وجود دادنامه از قبل آن را جزو منضمات قرار دهید)
متن دادخواست:
ریاست محترم شعبه …………… دادگاه ……………..
با سلام
احتراما اینجانب …………. خواهان دادخواست موضوع پرونده شماره کلاسه ……………… در خصوص پرداخت هزینه دادرسی موضوع پرونده مشارالیه، به استحضار می رساند که در حال حاضر با مشکلات عدیده مالی روبرو می باشم و هیچگونه پس انداز و مبلغی ندارم که بتوانم هزینه دادرسی را به میزان ……………. ریال پرداخت نمایم. با استناد به شهادت شهود تعرفه شده در استشهادیه پیوستی در منضمات، درخواست رسیدگی به اعسار از پرداخت هزینه دادرسی در مرحله بدوی/تجدید نظر را با استناد به مواد 505 و 506 قانون آیین دادرسی مدنی استدعا دارم.
با تشکر و تجدید احترام
