جناب آقای.................
با سلام و احترام ؛
اینجانب، [نام شما]، در پاسخ به اظهارنامه عدم تمکین با شماره ................................. و تاریخ ................................ این را به اطلاع شما می‌رسانم که در تاریخ ............................، به موجب عقدنامه ...............................، با عقد قانونی و شرعی با جنابعالی ازدواج کرده‌ام و تمایل دارم به تمکین خود اعم از تمکین عام و تمکین خاص؛ ولیکن با توجه به عدم تهیه منزل مناسب و همچنین مشکلات سوء معاشرت و سوء رفتار از سوی شما، از جمله تعویض قفل درب منزل و ضرب و شتم، بنده دچار عسر و حرج گردیده ام و از تاریخ .........................................، هیچگونه نفقه‌ای دریافت ننموده‌ام.
بنابراین، با توجه به ابلاغ این اظهارنامه، از شما درخواست می‌کنم که در ابتدا با تهیه منزلی مناسب برای اینجانب، و همچنین تعهد کتبی به اصلاح رفتار خود، و همچنین ارائه کلیدی برای ورود به منزل، موجبات تمکین من را فراهم کنید تا بتوانم وظایف زناشویی خود را به درستی انجام دهم.
با تشکر
نام و نام خانوادگی
امضاء زوجه
