با سلام
احتراما به استحضار می رساند:
اینجانب با مشتکی عنه به موجب عقدنامه شماره ............... مورخ ............ در دفترخانه شماره ..................... شهرستان ............ عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. پس از گذشت مدت ..... ماه/سال از زندگی مشترک ایشان سر به ناسازگاری گذاشته و دارای سوءرفتار و سوء معاشرت با بنده می باشند. اینجانب به دلیل صبر و بردباری سکوت نمودم. اما در رفتارهای ایشان تغییری ایجاد نشد و چندین بار بنده را مورد آزار و اذیت قرار دادند و مدتی است که به اینجانب عنوان مجرمانه .......... را نسبت داده اند و بنده نیز به دلیل رفتارهای ناشایست ایشان به مدت ...... روز است که در منزل پدرم زندگی می کنم. ایشان همچنین در محل زندگی پدرم حضور یافته و با وقاحت تمام به من تهمت های مختلفی وارد آورده.
