موضوع شکایت : مطالبه خسارت و هزینه های درمانی از بیمه تامین اجتماعی
شرح شکایت و دلایل و مستندات
حتراماً شرح شکایت این است اینجانب ………… متولد……….. شهر…………….. شهرستان…………… به شماره ملی……………. کارگر بخش ……… به موجب آسیبی که در حین کار متوجه دست چپ متوجه بنده شده است موقتا از انجام کار بازمانده ام. با وجود تقاضا از بیمه تامین اجتماعی برای جبران خسارت های ناشی از بیکاری حتی هزینه های درمان نیز پرداخته نشده است. لذا اینجانب با استناد به مدارک فتوکپی پزشکی قانونی ارائه شده و نامه کارفرما در پیوست این دادخواست دریافت خسارت های ناشی از از کار افتادگی را دارد.
باتشکر وتجدید احترام
امضاء
