«بسمه تعالی»
ریاست محترم اداره بهزیستی شهرستان ........... تاریخ...........
با سلام و دعای خیر
موضوع : تقاضای تحت پوشش قرار گرفتن
احتراماً اینجانب ..... فرزند ..... کدملی .... تلفن ...... ساکن ..... معروض می دارد : چون کارگر می باشم و وضع مالی خوبی ندارم و از طرفی به ناراحتی قلبی دچار شده ام و توان کارکردن را از دست داده ام. و مدارک پزشکی پیوست مؤیّد ادعایم می باشد. به علاوه خرجی و مخارج یک خانواده .......نفره را تأمین می نمایم و ... لذا خواهشمند است با درخواست بنده موافقت کنید و موجبات تشکّر قلبی مرا فراهم آورید.
با احترام :....
