اینجانب ... فرزند ... متولد ... با کد ملی ... متولد اصفهان اظهار میدارم که همسرم به نام و نام خانوادگی ... فرزند ... با کد ملی ... مدت مدیدی است که به دلائل متعددی توسط همسرم در منزل مشترک واقع در اصفهان مورد اذیت و آزار قرار میگیرم که این مسئله باعث بروز سختی برای ادامه زندگی و ایجاد فضای متشنج برای من و فرزندم شده که به این علت دیگر قادر به ادامه زندگی با نامبرده نیستم.از گواهان محترم خواهشمندم در صورت داشتن رضایت ، صحت ، سلامت و داشتن شناخت و اطلاعات کافی،همچنین تائید مطالب بالا این استشهادیه را امضا نمایند و در صورت نیاز به حضور در دادگاه برای تائید این ادعا به این مهم نائل آیند.
۱-... فرزند ... ساکن ... امضا:
۲-... فرزند ... ساکن ... امضا:
۳-... فرزند ... ساکن ... امضا:
۴-... فرزند ... ساکن ... امضا:
