اینجانب با مسافرت همسرم به نام : ............................... نام خانوادگی: .......................................فرزند: ....................................
دارنده شماره شناسنامه: .................................. صادره از: .................................... به شماره ملی : ..........................................
به خارج از کشور برای یکبار ............. دوبار ............. همیشه ........... موافقم.
بعلاوه با مسافرت ................... نفر (فرزند/فرزندانم) به شرح ذیل :
نام :.................................... نام خانوادگی: ....................................... محل تولد : ........................................۱-
تاریخ تولد (شمسی ): .................................. شماره شناسنامه : ........................................ جنسیت
به خارج از کشور برای یکبار............. دوبار ............ همیشه ........... موافقم.
ضمنا در صورت نیاز افراد فوق الذکر به گذرنامه، مجاز خواهند بودکه به پلیس گذرنامه ناجا و ادارات مربوطه مراجعه نموده و گذرنامه جدید دریافت نمایند.
