باسلام ، احتراما به استحضار می رساند :
اینجانب در مورخ .... با مشتکی عنه ..... در ......، به نشانی .... به دلیل ... اختلاف پیدا کردیم که به وسیله اسپری فلفل از سوی ایشان، مورد مصدومیت قرار گرفتم. لذا، با استناد به گواهی پزشکی قانونی و شهادت شهودی که شاهد صحنه آسیب دیدن بنده بودند و سایر مدارک ارائه شده، تقاضای تعقیب کیفری و صدور حکم محکومیت مشتکی عنه را استدعا دارم.
