اینجانب [نام و نام خانوادگی]، متولد [تاریخ تولد]، با آگاهی کامل از عواقب حقوقی و اخلاقی عمل خود، به اینجانب [نام و نام خانوادگی همسر] تعهد می‌نمایم که از این پس از هرگونه رفتار خیانت‌آمیز و خدشه‌دارکننده به رابطه زناشویی خودداری نمایم. در صورت هرگونه تخلف از این تعهد، آمادگی پذیرش مسئولیت‌های ناشی از آن را داشته و متعهد می‌شوم که... [در این قسمت می‌توانید عواقب احتمالی تخلف را ذکر کنید، مانند مراجعه به مشاوره، پرداخت خسارت، یا هر شرط دیگری که با توافق طرفین تعیین شده استI
تاریخ: امضا:
