بسمه‌تعالی
دادگاه محترم تجدیدنظر استان
احتراماً، اینجانب …، با مشخصات …، در پرونده شماره … که منجر به صدور حکم رد اعسار یا تعیین اقساط سنگین شده است، به استحضار می‌رساند:
1-اینجانب به دلیل مشکلات مالی شدید و عدم توانایی در پرداخت دیون، دادخواست اعسار خود را تقدیم کردم، اما دادگاه محترم بدوی بدون بررسی دقیق اسناد و مدارک ارائه‌شده، حکم به رد اعسار/تعیین اقساط غیرمتناسب صادر نموده است.
2-مستندات جدیدی ازجمله مدارک بانکی، شهادت شهود و وضعیت اشتغال و درآمد اینجانب ارائه شده که تأییدکننده ناتوانی مالی بنده است.
3-بر این اساس، تقاضای تجدیدنظر در حکم صادره و بررسی مجدد شرایط مالی اینجانب را دارم.
با عنایت به مراتب فوق و مستند به مواد ۵۰۴ و ۵۰۶ قانون آیین دادرسی مدنی، از دادگاه محترم تجدیدنظر تقاضا دارم ضمن نقض دادنامه صادره، درخواست اعسار اینجانب را مورد پذیرش قرار داده و مستند به اوضاع و احوال مالی واقعی اینجانب، حکم به معافیت از پرداخت هزینه دادرسی صادر فرمایند.
