احتراماً، به استحضار می‌رساند که در تاریخ (تاریخ) ساعت (ساعت) در محل (محل وقوع حادثه)، اینجانب (نام و نام خانوادگی) مورد حمله و تعرض فردی به نام (نام و نام خانوادگی مهاجم) قرار گرفتم. در جریان این حادثه، مهاجم به طور عمدی و بدون هیچ دلیلی اقدام به پاشیدن اسپری فلفل به سمت اینجانب نمود که در نتیجه آن، دچار آسیب‌های جدی از جمله (ذکر آسیب‌های وارده، مانند سوزش چشم، مشکلات تنفسی، التهاب پوست و ...) شدم.

 

با توجه به اینکه استفاده از اسپری فلفل در اماکن عمومی و بدون مجوز قانونی جرم محسوب می‌شود و این عمل موجب وارد آمدن آسیب‌های جسمی و روحی به اینجانب گردیده است، لذا از دادستان محترم شهرستان (نام شهرستان) درخواست دارم تا ضمن احضار و بازجویی از متهم، نسبت به تعقیب کیفری وی و صدور حکم مقتضی اقدام لازم به عمل آید.

 

ضمناً، از دادگاه محترم تقاضا دارم تا به اینجانب خساراتی که در اثر این حادثه متحمل شده‌ام، از جمله هزینه‌های پزشکی، درمانی و همچنین خسارت معنوی ناشی از ترس و اضطراب وارده، پرداخت گردد.

 

در پایان، به پیوست تصویر کارت ملی، گواهی پزشکی مبنی بر آسیب‌های وارده و سایر مدارک مربوطه به این پرونده تقدیم می‌گردد.

 

خواهشمند است دستور فرمایند تا در اسرع وقت به این شکایت رسیدگی و نتیجه آن به اینجانب اعلام گردد.

 

با تشکر

 

امضا:

 

نام و نام خانوادگی: